Escrito por Stephen M. Edelson, Ph.D.
O comportamento autolesivo é um dos mais devastadores exibidos por
pessoas com deficiências de desenvolvimento. As formas mais comuns
destes comportamentos incluem: bater a cabeça, morder a mão e
esfregar-se ou arranhar-se excessivamente. São muitas as possíveis
razões pelas quais uma pessoa pode exibir comportamentos autolesivos,
que vão desde bioquímicas até ao ambiente social. Este trabalho irá
discutir muitas das causas da autolesão e vai descrever intervenções com
base em causas subjacentes.
Análise funcional
Inicialmente, uma análise funcional deve ser feita de modo a obter uma
descrição detalhada do comportamento autolesivo da pessoa e para
determinar possíveis relações entre o comportamento e o seu ambiente
físico e social (consulte Wacker, Northup & Lambert, 1997). As
informações obtidas a partir de uma análise funcional devem incluir:
Quem esteve presente durante o episódio? O que aconteceu antes, durante e
depois da manifestação do comportamento? Quando é que isso aconteceu?
Onde é que isso aconteceu? Felizmente, a resposta a estas perguntas pode
ajudar a revelar o(s) motivo(s) para o comportamento. Antes da coleta
de dados, é importante definir o comportamento a ser estudado. O foco da
análise funcional deve ser sobre um comportamento específico (por
exemplo, morder o punho), em vez de uma categoria de comportamentos (por
exemplo, a autolesivo). Combinar vários tipos de auto-lesões em um
comportamento geral pode tornar difícil determinar motivos diferentes
para cada comportamento. Por exemplo, se uma criança começa a morder o
punho e a se arranhar, pode haver um motivo diferente para cada
comportamento (consulte Edelson, Taubman e Lovaas, 1983). Morder o punho
pode ser uma reação à frustração, enquanto que mordidas excessivas
podem ser um meio de auto-estimulação.
Durante a coleta dos dados, as características salientes de
comportamentos autolesivos devem ser registadas, tais como a frequência,
duração e gravidade. A coleta de dados também deverá incluir
informações sobre o ambiente físico e social da pessoa. O ambiente
físico deve incluir: o ambiente (por exemplo, sala de aula, refeitório,
parquinho), iluminação (luz natural, fluorescente, incandescente), e os
sons (por exemplo, barulho de carros, outras crianças gritando). Os
nomes (ou códigos) de todos no ambiente da pessoa também devem ser
registrados, tais como professores, pais, funcionários, visitantes e
alunos/ clientes. Outros fatores a serem registrados são: a hora do dia e
o dia da semana.
Razões fisiológicas para comportamentos autolesivos
Razões Bioquímicas
Alguns pesquisadores têm sugerido que os níveis de alguns
neurotransmissores estão associados a comportamentos autolesivos.
Beta-endorfinas são substâncias endógenas parecidas com opiáceos no
cérebro e os comportamentos autolesivos podem aumentar a produção e/ ou a
liberação de endorfinas. Como resultado, o indivíduo tem uma
experiência parecida com a anestesia, e, aparentemente, não sente
qualquer dor ao exibir estes comportamentos (Sandman et al., 1983). Além
disso, a liberação de endorfinas pode proporcionar uma sensação de
euforia ao indivíduo. Esta explicação se baseia em estudos nos quais os
medicamentos que bloqueiam a ligação nos locais de receptores de
opiáceos (por exemplo, naltrexona e naloxona) podem reduzir com êxito a
autolesão (Herman et al., 1989).
Testes em animais de laboratório, bem como pesquisas sobre a
administração de medicamentos em humanos indicaram que baixos níveis de
serotonina ou altos níveis de dopamina estão associados à autolesão
(DiChiara et al., 1971; Mueller e Nyhan, 1982). Em um estudo sobre uma
população heterogênea de pessoas mentalmente retardadas, Greenberg e
Coleman (1976) administraram medicamentos, tais como a reserpina e
clorpromazina, para reduzir os níveis de serotonina. Estes pesquisadores
observaram um aumento drástico em comportamentos agressivos e
comportamentos autolesivos. Os medicamentos que elevam os níveis de
dopamina, tais como anfetaminas e apomorfinas, parecem iniciar o
comportamento autolesivo (Mueller e Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982).
Curiosamente, Coleman (1994) estudou um grupo de crianças autistas que
tinham baixos níveis de cálcio (ie, hipocalcinuria). Estes indivíduos
freqüentemente exibiam comportamentos nos quais machucavam os olhos.
Quando tais indivíduos recebiam suplementos de cálcio, o comportamento
de machucar os olhos diminuía substancialmente. Além disso, o
funcionamento da linguagem melhorava.
O que você deve observar. Quando a autolesão estiver associada a uma
anormalidade bioquímica, pode haver pouca ou nenhuma relação entre o
ambiente físico/ social da pessoa e a autolesão. Assim, o comportamento
pode ocorrer em diversas situações e com diferentes pessoas. No entanto,
a autolesão pode ocorrer com menos freqüência, em situações em que o
comportamento da pessoa, é incompatível com a autolesão, tais como
comer, brincar e realizar uma tarefa qualquer.
Intervenção. Intervenções nutricionais médicas podem ser implementadas
para normalizar o lado bioquímico da pessoa; este, por sua vez, pode
reduzir comportamentos graves. Embora os medicamentos sejam
freqüentemente utilizados para aumentar os níveis de seratonina ou a
diminuição dos níveis de dopamina, o Autismo Research Institute, em São
Diego, recebeu relatórios de milhares de pais que deram vitamina B6,
cálcio e/ ou DMG aos filhos. Estes pais freqüentemente observavam
reduções bastante dramáticas, e, em alguns casos, a eliminação de
comportamentos autolesivos. Os pais também relataram reduções de
problemas graves de comportamento logo após colocar seu filho em uma
dieta restrita, como as dietas sem glúten ou caseína, ou removendo
alimentos específicos aos quais a criança apresentou sinais de uma
reação alérgica.
Convulsões
Os comportamentos autolesivos também têm sido associados a atividades
de convulsões nos lobos frontais e temporais (Gedye, 1989; Gedye, 1992).
Comportamentos freqüentemente associados com convulsões incluem: bater a
cabeça, dar tapas nos ouvidos e/ ou na cabeça, morder as mãos, bater o
queixo, arranhar a cara e/ ou os braços, e, em alguns casos, bater o
joelho na cara. Já que este comportamento é involuntário, alguns destes
indivíduos buscam alguma forma de auto-contenção (por exemplo, com os
braços amarrados para baixo). As convulsões podem começar, ou ser mais
visíveis, quando a criança atinge a puberdade, possivelmente devido a
alterações hormonais no organismo.
O que você deve observar. Já que os comportamentos induzidos por
convulsões são involuntários, não se pode observar uma relação entre o
comportamento da pessoa e o seu ambiente. No entanto, porque o stress
pode desencadear uma convulsão, pode haver uma relação entre stress no
ambiente e autolesão. Isso pode incluir estimulação física em excesso
(por exemplo, iluminação, ruído) e/ ou estimulação social (por exemplo,
repreensões, demandas). Os alimentos também podem provocar convulsões
(Rapp, 1991). Se o comportamento começou ou piorou durante a puberdade,
pode-se também considerar a possibilidade de convulsões. Ao se suspeitar
de convulsões, recomenda-se que a pessoa faça um eletroencefalograma
(EEG).
Intervenção Embora os medicamentos sejam usados para controlar as
atividade das convulsões, elas estão freqüentemente associadas a efeitos
secundários adversos. Há evidências que a DMG possa reduzir a apreensão
de atividade sem efeitos colaterais negativos (Gascon et al., 1989;
Roach & Carlin, 1982).
Razões Genéticas
Comportamentos autolesivos também são comuns entre as várias doenças
genéticas, incluindo Síndrome de Lesh-Nyhan, Síndrome do Cromossomo
Frágil X e a Síndrome Cornelia de Lange. Já que estas doenças genéticas
estão associados com algum tipo de danos estruturais e/ ou disfunções
bioquímicas, estas alterações podem fazer com que a pessoa tenha
autolesões.
O que você deve observar. Os indivíduos com Síndrome Lesh-Nyhan
freqüentemente mordem a área ao redor da boca e dos seus dedos; aqueles
com Síndrom do Cromossomo Frágil X às vezes se mordem (incluindo os
lábios e os dedos), e aqueles com a Síndrome Cornelia de Lange
freqüentemente mordem a cara e batem nos rostos.
Intervenções Intervenções bioquímicas, tais como suplementos
nutricionais e medicamentos, parecem ser o tratamento padrão para estes
indivíduos. Também é possível que outras intervenções discutidas neste
artigo possam ajudar estas pessoas. Por exemplo, a modificação de
comportamentos pode ensinar as pessoas a inibir estes comportamentos.
Excitação
Tem-se sugerido freqüentemente que o nível de excitação de uma pessoa
esteja associado a comportamentos autolesivos. Os pesquisadores têm
sugerido que a autolesão pode aumentar ou diminuir o nível de excitação
da pessoa. A teoria de subexcitação afirma que alguns indivíduos
funcionem com um baixo nível de excitação e se tenham autolesões para
aumentar seu nível de excitação (Edelson, 1984; Baumeister &
Rollings, 1976). Neste caso, a autolesão seria considerada como uma
forma extrema de auto-estimulação. Em contrapartida, a teoria da
superexcitação afirma que alguns indivíduos funcionem em um nível muito
alto de excitação (por exemplo, tensão e ansiedade) e se envolvam em
auto-agressões para reduzir o seu nível de excitação. Ou seja, o
comportamento pode atuar como uma liberação de tensão e/ ou ansiedade.
Níveis de excitação altos podem ser resultados de disfunções
fisiológicas e internas e/ ou podem ser desencadeados por um ambiente
muito estimulante. Uma redução da excitação pode dar reenforço positivo,
e assim, o cliente pode envolver-se em auto-agressões mais
freqüentemente quando se defrontar com estímulos que produzem excitação
(Romanczyk, 1986).
O que você deve observar. No que diz respeito à subexcitação, a
autolesão seria observada quando a pessoa está entediada e/ ou não está
envolvida em atividades estimulantes. No que diz respeito ao excesso de
excitação, a autolesão seria observada situações que induzem estímulos,
como uma sala particularmente barulhenta ou muito iluminada. A interação
social também pode ser percebida como algo muito estimulante.
Intervenção Se a pessoa estiver sub-estimulada, um aumento no nível de
atividade pode ser útil. Por exemplo, um programa de exercício pode ser
aplicado (por exemplo, a bicicleta estacionária). Se a pessoa estiver
superestimulada, recomenda-se tomar medidas, normalmente antes do
comportamento começar e reduzir o seu nível de excitação. Isso pode
incluir: técnicas de relaxamento (Cautela & Groden, 1978), pressão
profunda (Edelson et al. 1998), estimulação vestibular (King, 1991), e/
ou a remoção da pessoa de uma situação estimuladora. Exercícios físicos
podem também ser utilizados para reduzir o nível de excitação.
Dores
Outra razão pela qual o indivíduo pode bater a cabeça é para reduzir a
dor, como a dor de uma infecção do ouvido médio ou de enxaquecas (de
Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989). Há crescente evidência de que a dor
associada a problemas gastrointestinais, tais como refluxo ácido e gás,
pode estar associada à autolesão. Além disso, alguns indivíduos autistas
relatam que certos sons, como um bebê chorando ou um aspirador de pó,
podem causar dores. Em todos estes casos, a autolesão pode liberar
beta-endorfinas, que atenuam a dor. Inversamente, essas pessoas podem
estar disfarçando a dor. Neste caso, estimular uma área do corpo (neste
caso, machucando-se) pode reduzir ou atenuar a dor localizada em outra
área do corpo. O que você deve observar. O comportamento autolesivo pode
ocorrer esporadicamente. A pessoa pode apresentar sinais de doença ou
parecer estar com dores nos dias em que ele/ ela exibe autolesão. O
histórico familiar deve ser verificado para ver se ocorrem enxaquecas na
família. Se possível, a pessoa deve ter as suas orelhas examinadas e a
temperatura do corpo medida para verificar se há uma infecção do ouvido
médio.
Intervenção. O consumo de lacticínios é freqüentemente associado a
infecções do ouvido médio em muitas crianças. Certos alimentos na dieta
da pessoa podem ser responsáveis por enxaquecas. Além disso, a
deficiência de magnésio está associada a um aumento da sensibilidade ao
som. Suplementos de magnésio são seguros e podem reduzir a sensibilidade
ao em alguns indivíduos. A dosagem recomendada é de 3 a 4 miligramas
para cada 10 libras de peso por dia. O Treinamento de Integração
Auditiva (AIT, ou Auditory Integration Training, em inglês) também tem
mostrado reduzir a sensibilidade ao som (Rimland & Edelson, 1994).
Sensorial
Esfregar-se ou coçar-se excessivamente pode ser uma forma de
auto-estimulação. A pessoa pode não sentir os níveis normais de
estimulação física; e, como resultado, ele/ ela pode estragar a pele, a
fim de receber a estimulação ou aumentar a excitação (Edelson, 1984).
O que você deve observar. A pessoa parece ser insensível à dor e
possivelmente ao toque. O comportamento pode diminuir quando a pessoa
está ocupada (por exemplo, brincando, trabalhando em uma tarefa), porque
a sua atenção está dirigida para fora do seu corpo.
Intervenção Deve-se incentivar o autista a aplicar formas seguras de
estimulação física para as partes do corpo que ele/ ela esfrega e/ ou
arranha excessivamente. Isto pode incluir fazer uma massagem com um
vibrador, esfregar objetos texturizados contra a pele (tais como feijão
não cozido ou macarrão), e esfregar a pele com uma escova. Também há
provas de que colocar um anestésico tópico sobre a área autolesada pode
reduzir o comportamento.
Frustração
Os educadores e os pais relatam muitas vezes que a criança com
autolesão é resultado de uma frustração. Isto é consistente com o modelo
tradicional de Frustração e Agressão proposto por Dollard e seus
colegas (1939). Cenários comumente narrados incluem: uma pessoa com
competências comunicativas pobres fica frustrada pela sua falta de
compreensão sobre o que foi dito a ela (comunicação receptiva falha), ou
porque o educador não entendeu o que foi dito/ pedido; ou um indivíduo
que tenha boa capacidade de comunicação, mas não consegue o que quer.
Estas razões serão discutidas em maiores detalhes na próxima seção.
Causas sociais
Comunicação
Problemas de comunicação têm sido freqüentemente associados a
comportamentos autolesivos. Se uma pessoa tem competências de linguagem
receptivas e expressivas pobres, então isso pode levar à frustração e
escalar à autolesão.
O que você deve observar. Se a pessoa tiver competências receptivas
pobres, a comunicação pode ser o problema, se o comportamento ocorrer
quando alguém diz algo a ela. Além disso, se uma pessoa tem competências
expressivas falhas, o comportamento autolesivo pode ocorrer depois de
que ele/ ela tenta se comunicar, talvez pelo gesto e, o educador não
compreender ou não responder adequadamente.
Intervenção No que diz respeito à linguagem expressiva, deve-se ensinar
habilidades comunicativas funcionais a estas pessoas (Dyer &
Larsson, 1997). No que diz respeito às competências de comunicação
receptivas, a pessoa pode ser cronicamente doente (por exemplo, ter
constante dor de cabeça, náuseas) e pode não ser capaz de concentrar
claramente a sua atenção no que foi dito. Isto pode ser devido à
sensibilidade a certos produtos alimentares. Além disso, há indícios de
que o treinamento de integração auditiva (AIT), pode melhorar as
competências lingüísticas receptivas como resultado de uma melhor
colheta de informações de longa memória (Edelson et al., 1999).
Atenção Social
Muitas pesquisas têm sido feitas para investigadar as contingências
sociais da autolesão. Lovaas e seus colegas foram capazes de controlar a
freqüência da autolesão manipulando as conseqüências sociais (Lovaas et
al., 1965; Lovaas & Simmons, 1969). Basicamente, a atenção positiva
pode aumentar a freqüência da autolesão (ou seja, reforçar
positivamente), enquanto ignorar o comportamento pode diminuir a
freqüência (ou seja, extinção).
O que você deve observar. Após um episódio de autolesão, observar se/
como o educador assiste ao indivíduo. Esta atenção pode ser positiva
(por exemplo, "O que você está querendo?") ou negativa ("Não faça
isso"). Observe que o indivíduo pode interpretar um comentário negativo
de forma positiva, e conseqüentemente, o comportamento pode ainda ser
reforçado positivamente.
Intervenções Se a pessoa tende a receber atenção na seqüência do
comportamento, especialmente se a atenção for positiva e, então, o
educador deve fazer o seu melhor para ignorar o comportamento. Se isso
não for possível porque a pessoa pode se machucar, então, o educador
deve minimizar o contacto com o indivíduo demonstrando pouca expressão
facial (nem aprova, nem disaprova).
A consistência é muito importante, pois o comportamento vai continuar
se o indivíduo recebe reforço intermitente (ou seja, atenção) para o
comportamento. Na realidade, o comportamento fica mais forte e mais
resistente à extinção se for intermitentemente reforçado. Porque que
estes indivíduos procuram atenção, o que é perfeitamente normal para a
maioria das pessoas, eles devem receber atenção, mas não deveria ser por
causa da autolesão. Por exemplo, o educador deve dar atenção à pessoa
quando ela não se envolva em autolesão (por exemplo, atenção positiva
depois dos 10 minutos seguintes com um episódio de autolesão). Existem
inúmeras estratégias de contingência e horários que podem ser
implementadas para dar atenção ao indivíduo (por exemplo, DRO - reforço
diferencial de outros comportamentos).
Obter marcas tangíveis
Outra razão pela qual o indivíduo pode envolver-se em comportamentos
autolesivos é para obter um objeto ou resultado (Durand 1986; Durand
& Cremmins, 1988). Por exemplo, uma pessoa pode solicitar algo, não
receber o que pediu e, em seguida, envolver-se em um comportamento
autolesivo. Além disso, o comportamento pode ser reforçado positivamente
se o indivíduo, de vez em quando, receber o objeto desejado ou
conseguir o que deseja. Uma pesquisa realizada por Maisto et al. (1978)
relatou que 33% dos clientes se envolveram em autolesão porque "eles
queriam algo".
O que você deve observar. A autolesão normalmente ocorredepois que a
pessoa pede alguma coisa e não consegue o que quer. A pessoa
ocasionalmente obtem o que deseja durante ou logo após o incidente de
auto-esão.
Intervenções Nesta situação, o educador não deve dar nada para a pessoa
durante ou após um episódio de autolesão. É importante manter a
consistência também porque o comportamento irá continuar mesmo se o
indivíduo "consiga o que deseja "apenas em algumas ocasiões. (Consulte a
discussão anterior sobre o reforço intermitente). Um programa também
pode ser desenhado para permitir que a pessoa faça pedidos para
conseguir o que deseja, mas isto deve ocorrer de uma maneira controlada,
sistemática e não violenta (por exemplo, dando opções à pessoa em
momentos específicos do dia).
Evitar ou escapar de situações
Alguns indivíduos se envolvem em autolesão para evitar um encontro
social 'aversivo' (Carr et al., 1976; Edelson et al., 1983). O indivíduo
pode envolver-se em autolesão imediatamente antes da interação social,
e, portanto, evitar a interação social antes que ela comece.
Alternativamente, o indivíduo pode envolver-se em uma autolesão de
escape (ou terminar) um encontro social que já começou. Por exemplo, um
educador pode pedir que o cliente faça uma ação (por exemplo, para sair
da área) e se a pessoa não quiser fazê-lo, ele ou ela pode, então,
envolver-se em uma autolesão. Como consequência, o pedido inicial é
ignorado ou esquecido e a atenção do educador é se concentra em parar o
comportamento.
O que observar Em uma situação na qual a pessoa 'evita' algo, a pessoa
pode começar a se machucar logo após alguém entrar na sala ou abordar a
pessoa. Em uma situação de 'fuga', a pessoa pode começar a se machucar
durante um encontro social. Os pedidos (ou ordens) do educador são
muitas vezes abandonados logo após a pessoa se envolver na autolesão.
Intervenções Nesta situação, é importante que o educador faça o que
promete, com relação aos pedidos ou demandas ao indivíduo. Se a pessoa
se envolver em uma autolesão, o educador pode continuar a fazer os
pedidos durante o comportamento, ou o educador pode enfocar a atenção
para outro lado para interromper o comportamento, mas, em seguida,
apresentar o pedido de novo até que o indivíduo cumpra.
Conclusão
É importante entender que existem várias razões pelas quais os
indivíduos se envolvem em corportamentos autolesivos. Edelson et al.
(1983) observou três diferentes formas de autolesão pelo mesmo
indivíduo. Observou-se este cliente por um total de cinco horas e todos
os antecedentes e consequências da autolesão foram registrados. O
cliente bateu a cabeça contra o joelho e, em seguida, recebeu atenção;
beliscou o estômago após a equipe pedir para ele fazer alguma coisa, e
mordeu o punho, depois de pedir algo, mas não foi atendido.
Também é possível que uma forma de autolesão possa ter mais de uma
função. Por exemplo, uma pessoa pode se envolver em morder o punho
quando for incapaz de comunicar suas necessidades e quando não conseguir
o que deseja.
Ao realizar uma análise funcional, a razão subjacente para o
comportamento de autolesão pode não ser evidente em alguns casos. Com
base em dados observacionais, as razões possíveis para o comportamento
devem ser classificadas ordenadas, de mais provável a menos provável.
Esta ordem de classificação pode então determinar a ordem em que as
diferentes intervenções são executadas.
Pesquisas revelaram igualmente que os elementos aversivos (isto é,
castigos) podem efetivamente reduzir ou eliminar o comportamento
autolesivo ao treinar a pessoa para inibir o seu comportamento. Se o
comportamento for grave e se numerosas tentativas falharem para reduzir o
comportamento então se pode considerar usar um aversiva para parar o
comportamento. Testes visuais (isto é, colocar um pano ou pedaço de
papel branco na frente do rosto da pessoa) demonstraram ser bastante
eficazes na redução de comportamentos graves, tais como a autolesão e
lesões (Jones et al. 1991). Outras formas de comportamentos aversivos
incluem: espremer sumo de limão na boca, borrifar o rosto da pessoa com
uma água, empurrar a pessoa para trás e, em alguns casos, utilizar um
ligeiro choque elétrico. Deve ter-se muito cuidado ao utilizar uma
estratégia aversiva. Por exemplo, deve-se evitar inconsistência,
generalizações em diferentes cenários e educadores devem ocorrer e
mecanismos de salva-guardas para proteger contra eventuais abusos devem
ser incorporados.
Ao examinar atentamente o comportamento uma pessoa, pode-se fazer uma
dedução razoável relativa a uma intervenção apropriada. Esta estratégia é
muito melhor do que se basear em "tentativa e erro". Finalmente, é
importante ter uma visão positiva ao tentar compreender e tratar esse
comportamento. O comportamento, mesmo o comportamento autolesivo,
geralmente pode ser controlado na maioria das situações.
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